INFORMACIÓN PUEDE SER REVELADA POR:
Persona/instalación: ____________________________________________Phone #: ___________________
Dirección: __________________________________________________________Fax #: _____________________
INFORMACIÓN PUEDE SER REVELADA A:
Persona/instalación: ___ Florida Department of Health – Orange County ________Phone#:_407-858-1436______
Dirección: ____832 West Central Boulevard, Orlando, Florida 32805_________________ Fax#:__407-845-6136______
Información a ser revelada: (Primera selección)
___ General médica registros, incluyendo ETS y
TB
___ Notas de progreso
___ Historia y resultados físicos
___ Las vacunas
___ Planificación familiar
___ Registros Prenatal
___ Consultas
___ Resultados de informes de laboratorio de prueba diagnóstica (especificar) ________________________________________________
___ Otros (especificar) ________________________________ ___________________________________________________________
Expresamente autorizo información relacionada con: (selección inicial)
_____ VIH prueba resultados para objeto de tratamiento no
_____ Abuso servicio proveedor cliente registros
_____ Psiquiátrico, psicológico o Psychotherapeutic notas
_____ Intervención temprana
_____WIC
PROPÓSITO DE LA DIVULGACIÓN:
_____Continuidad de atención ____ Uso Personal _____ Otros (especificar) ____________________________________________
AUTORIZACIÓN PARA REVELAR LA
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL